建言献策
关于市级公立综合性二级医院医疗费用等问题的调研报告
遵照自治区王正伟主席对石嘴山市群众来信反映“关于近年来该市二级综合医院医疗费用高和执行药品‘三统一’后群众是否受益问题”的批示精神，为了真实反映近年来石嘴山市公立综合性二级医院医疗费用现状和药品“三统一”执行情况，7月8日，政府参事对石嘴山市第一、第二人民医院2006年至2008年医疗费用
和药品“三统一”执行情况进行了调研。此次调研认真查看了医院的财务收支、药品价格、医疗收费标准、病人一日清单，并分别与卫生局领导、医院管理人员、临床和医技科室主任、护士长进行座谈，同时深入病房与医生、护士和病人、病人家属进行直接交流。现将情况报告如下：
一、医院基本情况
石嘴山市第一、第二人民医院都是集医疗、教学、科研、预防、康复、保健为一体的综合性二级甲等医院，也分别是宁夏医科大学附属医院和教学医院。现有实际开放床位分别为501张和518张，职工659名和720名，承担着本地区和周边地区近46万人口的医疗任务。年门诊1.3万和1.2万人次，是“全国百姓放心示范医院”、“自治区文明单位”、“自治区级诚信单位”。近年来，在医院改革发展中，注重内涵，完善机制，不断推出优质服务举措，营造和谐医疗服务环境，着力打造医院服务品牌，学科建设取得显著进步，医院综合实力不断提升，现已能够完成三级综合医院技术标准的90%以上项目。当前两家医院全院上下正信心满怀地向着三级综合医院目标奋进。
二、医疗费用执行情况
这几年为了缓解群众“看病难、看病贵”的问题，医院努力把社会效益放在首位，制定了以质量和绩效管理为主体的《综合目标管理方案》。为了防止过度医疗，对医疗费用实行“总量控制、结构调整”，建立合理用药评价体系，努力把医疗费用降下来。近三年取得一定成效，但不平衡、不稳定。以两家医院近三年来单病种（剖宫产）的平均费用为例：一是人均综合费用下降不稳定，2007年年人均综合费用为2978.76元，较2006年3077.03元下降了3.19%，但2008年又上升到3537.36元。二是医改十分关注的药占比（药品收入比重）呈明显的降低趋势,2007年为26.67%，较2006年29.34%下降了2.67个百分点,2008年为25.58%,比2007年又下降了1.09个百分点。三是人均门诊费用呈上升趋势，2008年院均116.39元，比2006年的89.06元增长30.67%。四是住院平均费用小幅上涨，由2006年的3893.45元到2008年的4217.03元，增长8.31%。但与第四次国家卫生服务调查结果相比，门诊次均就医费用仍较全国平均水平（169元）低52.61元；次均住院费用较全国平均水平（5028元）低840.97元。值得一提的是这两家医院三年来次均住院费用的增幅始终控制在9%以下，增长幅度低于同期石嘴山市GDP和居民收入的增长。
三、药品“三统一”执行情况
全区医疗机构实行药品、医用耗材“三统一”是自治区党委政府为减轻群众用药负担所实施的一项重大惠民举措，推进“三统一”制度旨在降低费用，保证老百姓有药可用、用得起药、能合理用药，对构建和谐社会，营造和谐的医患关系具有重要的现实意义。医院严格执行药品、医用耗材“三统一”政策，认真履行“三统一”的职责，一是在满足临床治疗需求的基础上调整药品结构，把不符合要求的或价位太高的品种坚决剔除，使医院药品结构达到合理化的要求，中标药品使用率为99%；二是把实惠真正让利于病人。通过统一招标采购，二级综合医院药品价格总体降幅为40.68%；三是严格执行药品的价格政策，优质优价，价格公开，给每个病人出具药品价格清单，真正做到让病人明明白白消费；四是合理用药，制定严格的用药范围。三年来药品收入比例控制在45%以下（卫生厅规定二级综合医院药占比不得超过55%），是全区综合医院中比例最低的。
四、财政投入与业务支出情况
这几年石嘴山市政府对医院实行差额补助和定项补助，从分析数据看，政府投入实际上每年都在增加，2007年院均比2006增47.51%，2008年比2007年增21.05%，但是由于两家医院每年支出都有较大幅度增加，财政拨款占医院支出比平均在8%以下，医院的改扩建工程和大型设备购置均靠贷款来解决。第一和第二医院这几年累计欠款分别为9000万元和5300万元，巨额债务使医院创收趋利明显。“以药养医”机制存在，在政府对公立医院投入有限的情况下，指望公立医院能够自觉自愿地维护其公益性是不现实、也是不可持续的。
五、存在问题
（一）客观地说，近几年医疗费用高还是存在。虽然通过药品“三统一”、合理用药等一系列政策和措施后，药品价格降下来，滥用抗菌素和过度治疗有所遏制，次均住院费用和药品收入比重得到有效控制，但是门诊人均费用仍在逐年上升，而且增幅较大，2008年平均增幅达17.43%。医院的服务收入和药品收入仍以22.44%和24.51%增幅呈现较快增长态势，远高于石嘴山市年GDP的增长速度和居民的收入增长。以上这些数据反映了医院创收趋利明显，公益性弱化。
（二）卫生行政管理体制不顺，职能分散，效率偏低，医疗市场监管乏力；公立医疗机构内部运行机制不活，公益性质淡化，创收倾向日渐严重。体制和机制障碍已经成为卫生系统改革的两大顽症，不仅影响了卫生事业的健康发展，也加重了群众的医药费用负担。
（三）政府投入不足和政府职能部门监管不完全到位，迫使医院更多地依靠自我发展，医院维持、运行和发展的主要资金来源依靠服务收入和药品加成收入。由于医患信息的不对等，医院在提供服务中有过多自身利益考虑时，诱导需求很容易产生，这就会出现过度检查和过度治疗，无形中就会增加群众的看病负担。
（四）执行药品“三统一”后，药品价格明显下降，老百姓确实从中得到了实惠，特别在社区卫生服务站和乡镇卫生室，由于实行药不加价“零利润”政策，老百姓买得着药，用得起药。但是药品“三统一”在运行过程中长期存在的配送到位率偏低的突出问题，直接影响着医疗服务质量和水平。两家医院中标药品主配企业配送到位率为49.4%—75%；补配企业配送到位率为58%—61%，与95%的配送率要求差距甚大。其主要原因：一是由于药品备案的程序多，周期长，导致部分药品使用过程中供给不足，不能连续使用，影响治疗效果。二是部分招标品种因涨价、厂家停产等各种原因不供货或不执行规定目录价格，导致无法购进。三是配送公司分主配和补配，原则上是当主配不能配送时，再申请补配配送，由于中间过程较长，药品无法及时到位。致使医院普遍存在基本药品不足的问题，难以满足患者要求。
六、几点建议
据了解，本次调研所反映出来的问题是全区综合性二级医院普遍存在的问题。根据《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》精神，公立医院要遵循公益性质和社会效益原则。为了推进我区公立医院改革试点，结合本次调研反映出来的突出问题，对我区二级医院改革提出以下几点建议。
（一）建立政府主导下公立医院的管理模式。公立医院要实行管办分开的改革，应该是职能上分开。政府必须在制度建设、资源配置、财政投入和强化监管等方面发挥主导作用。卫生行政部门要把工作重心放在定标准、立规范、严准入、重监督上，加强医疗卫生机构、人员、技术和设备的准入和监管，建立管人、管事、管资产“三位一体”的卫生行政管理新格局。
（二）推进公立医院补偿机制改革，建立稳定的经费保障机制。恢复公立医院的公益性是目前解决老百姓就医难和看病贵的关键，而改变其逐利倾向，政府对公立医院的定位、投入和监管要综合配套。要逐步取消公立医院药品加成，使药品真正成为“零利润”提供给群众，由政府来补偿医院药品加成收入。有了稳定的经费保障机制，公立医院的管理者能将更多的精力从赚钱转到管理上来，公立医院公益性的回归也因此有了切实推动力。
（三）完善医院内部管理。要缓解人民群众看病就医问题，就一定要调动医务人员的积极性。要调动医务人员“维护公益性”而非创收的积极性，这是公立医院改革能否成功的关键。要认真探索新的制度来激励医务人员积极性，如建立竞争性的人事制度、合理的收入分配制度、严格的绩效考核制度，优劳优得，用管理手段来解决医疗服务的质量和效率问题。
（四）建立一套完善的责任追究制度。最近卫生厅相继出台了一系列控制医药费用不合理增长、减轻患者负担的措施，设置了好几道红线。如：药品收入比重、按病种付费管理等，这些措施的落实一定要以督查来保证。为此，要建立一套完善的责任追究制度，加大对各级医院的监督力度，促使各级医院严格执行有关“红线”标准，对超越“红线”的，要追究直接责任人和有关领导责任。
（五）切实解决药品“三统一”中的突出问题。“三统一”在运行过程中出现的药品配送率低的问题，是一个长期、普遍存在而又解决乏力的十分突出的问题，特别在基层医疗服务机构更为突出。建议在“三统一”基础上适当放开配送市场，引进市场竞争机制，让有条件的企业都来参与，增加主配和补配企业，使配送多元化。同时要加强药品和医用耗材的质量监管，让质量管理贯穿在“三统一”的每个环节，既控制价格，又提高配送到位率，更要保证质量，使“三统一”政策更趋完善。
调研组成员
马福成 自治区政府参事室专职副主任
沈伯荣 自治区政府参事 主任医师
崔永庆 自治区政府参事 高级农艺师
季栋梁 自治区政府办公厅参事处副处长
一、医院基本情况
石嘴山市第一、第二人民医院都是集医疗、教学、科研、预防、康复、保健为一体的综合性二级甲等医院，也分别是宁夏医科大学附属医院和教学医院。现有实际开放床位分别为501张和518张，职工659名和720名，承担着本地区和周边地区近46万人口的医疗任务。年门诊1.3万和1.2万人次，是“全国百姓放心示范医院”、“自治区文明单位”、“自治区级诚信单位”。近年来，在医院改革发展中，注重内涵，完善机制，不断推出优质服务举措，营造和谐医疗服务环境，着力打造医院服务品牌，学科建设取得显著进步，医院综合实力不断提升，现已能够完成三级综合医院技术标准的90%以上项目。当前两家医院全院上下正信心满怀地向着三级综合医院目标奋进。
二、医疗费用执行情况
这几年为了缓解群众“看病难、看病贵”的问题，医院努力把社会效益放在首位，制定了以质量和绩效管理为主体的《综合目标管理方案》。为了防止过度医疗，对医疗费用实行“总量控制、结构调整”，建立合理用药评价体系，努力把医疗费用降下来。近三年取得一定成效，但不平衡、不稳定。以两家医院近三年来单病种（剖宫产）的平均费用为例：一是人均综合费用下降不稳定，2007年年人均综合费用为2978.76元，较2006年3077.03元下降了3.19%，但2008年又上升到3537.36元。二是医改十分关注的药占比（药品收入比重）呈明显的降低趋势,2007年为26.67%，较2006年29.34%下降了2.67个百分点,2008年为25.58%,比2007年又下降了1.09个百分点。三是人均门诊费用呈上升趋势，2008年院均116.39元，比2006年的89.06元增长30.67%。四是住院平均费用小幅上涨，由2006年的3893.45元到2008年的4217.03元，增长8.31%。但与第四次国家卫生服务调查结果相比，门诊次均就医费用仍较全国平均水平（169元）低52.61元；次均住院费用较全国平均水平（5028元）低840.97元。值得一提的是这两家医院三年来次均住院费用的增幅始终控制在9%以下，增长幅度低于同期石嘴山市GDP和居民收入的增长。
三、药品“三统一”执行情况
全区医疗机构实行药品、医用耗材“三统一”是自治区党委政府为减轻群众用药负担所实施的一项重大惠民举措，推进“三统一”制度旨在降低费用，保证老百姓有药可用、用得起药、能合理用药，对构建和谐社会，营造和谐的医患关系具有重要的现实意义。医院严格执行药品、医用耗材“三统一”政策，认真履行“三统一”的职责，一是在满足临床治疗需求的基础上调整药品结构，把不符合要求的或价位太高的品种坚决剔除，使医院药品结构达到合理化的要求，中标药品使用率为99%；二是把实惠真正让利于病人。通过统一招标采购，二级综合医院药品价格总体降幅为40.68%；三是严格执行药品的价格政策，优质优价，价格公开，给每个病人出具药品价格清单，真正做到让病人明明白白消费；四是合理用药，制定严格的用药范围。三年来药品收入比例控制在45%以下（卫生厅规定二级综合医院药占比不得超过55%），是全区综合医院中比例最低的。
四、财政投入与业务支出情况
这几年石嘴山市政府对医院实行差额补助和定项补助，从分析数据看，政府投入实际上每年都在增加，2007年院均比2006增47.51%，2008年比2007年增21.05%，但是由于两家医院每年支出都有较大幅度增加，财政拨款占医院支出比平均在8%以下，医院的改扩建工程和大型设备购置均靠贷款来解决。第一和第二医院这几年累计欠款分别为9000万元和5300万元，巨额债务使医院创收趋利明显。“以药养医”机制存在，在政府对公立医院投入有限的情况下，指望公立医院能够自觉自愿地维护其公益性是不现实、也是不可持续的。
五、存在问题
（一）客观地说，近几年医疗费用高还是存在。虽然通过药品“三统一”、合理用药等一系列政策和措施后，药品价格降下来，滥用抗菌素和过度治疗有所遏制，次均住院费用和药品收入比重得到有效控制，但是门诊人均费用仍在逐年上升，而且增幅较大，2008年平均增幅达17.43%。医院的服务收入和药品收入仍以22.44%和24.51%增幅呈现较快增长态势，远高于石嘴山市年GDP的增长速度和居民的收入增长。以上这些数据反映了医院创收趋利明显，公益性弱化。
（二）卫生行政管理体制不顺，职能分散，效率偏低，医疗市场监管乏力；公立医疗机构内部运行机制不活，公益性质淡化，创收倾向日渐严重。体制和机制障碍已经成为卫生系统改革的两大顽症，不仅影响了卫生事业的健康发展，也加重了群众的医药费用负担。
（三）政府投入不足和政府职能部门监管不完全到位，迫使医院更多地依靠自我发展，医院维持、运行和发展的主要资金来源依靠服务收入和药品加成收入。由于医患信息的不对等，医院在提供服务中有过多自身利益考虑时，诱导需求很容易产生，这就会出现过度检查和过度治疗，无形中就会增加群众的看病负担。
（四）执行药品“三统一”后，药品价格明显下降，老百姓确实从中得到了实惠，特别在社区卫生服务站和乡镇卫生室，由于实行药不加价“零利润”政策，老百姓买得着药，用得起药。但是药品“三统一”在运行过程中长期存在的配送到位率偏低的突出问题，直接影响着医疗服务质量和水平。两家医院中标药品主配企业配送到位率为49.4%—75%；补配企业配送到位率为58%—61%，与95%的配送率要求差距甚大。其主要原因：一是由于药品备案的程序多，周期长，导致部分药品使用过程中供给不足，不能连续使用，影响治疗效果。二是部分招标品种因涨价、厂家停产等各种原因不供货或不执行规定目录价格，导致无法购进。三是配送公司分主配和补配，原则上是当主配不能配送时，再申请补配配送，由于中间过程较长，药品无法及时到位。致使医院普遍存在基本药品不足的问题，难以满足患者要求。
六、几点建议
据了解，本次调研所反映出来的问题是全区综合性二级医院普遍存在的问题。根据《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》精神，公立医院要遵循公益性质和社会效益原则。为了推进我区公立医院改革试点，结合本次调研反映出来的突出问题，对我区二级医院改革提出以下几点建议。
（一）建立政府主导下公立医院的管理模式。公立医院要实行管办分开的改革，应该是职能上分开。政府必须在制度建设、资源配置、财政投入和强化监管等方面发挥主导作用。卫生行政部门要把工作重心放在定标准、立规范、严准入、重监督上，加强医疗卫生机构、人员、技术和设备的准入和监管，建立管人、管事、管资产“三位一体”的卫生行政管理新格局。
（二）推进公立医院补偿机制改革，建立稳定的经费保障机制。恢复公立医院的公益性是目前解决老百姓就医难和看病贵的关键，而改变其逐利倾向，政府对公立医院的定位、投入和监管要综合配套。要逐步取消公立医院药品加成，使药品真正成为“零利润”提供给群众，由政府来补偿医院药品加成收入。有了稳定的经费保障机制，公立医院的管理者能将更多的精力从赚钱转到管理上来，公立医院公益性的回归也因此有了切实推动力。
（三）完善医院内部管理。要缓解人民群众看病就医问题，就一定要调动医务人员的积极性。要调动医务人员“维护公益性”而非创收的积极性，这是公立医院改革能否成功的关键。要认真探索新的制度来激励医务人员积极性，如建立竞争性的人事制度、合理的收入分配制度、严格的绩效考核制度，优劳优得，用管理手段来解决医疗服务的质量和效率问题。
（四）建立一套完善的责任追究制度。最近卫生厅相继出台了一系列控制医药费用不合理增长、减轻患者负担的措施，设置了好几道红线。如：药品收入比重、按病种付费管理等，这些措施的落实一定要以督查来保证。为此，要建立一套完善的责任追究制度，加大对各级医院的监督力度，促使各级医院严格执行有关“红线”标准，对超越“红线”的，要追究直接责任人和有关领导责任。
（五）切实解决药品“三统一”中的突出问题。“三统一”在运行过程中出现的药品配送率低的问题，是一个长期、普遍存在而又解决乏力的十分突出的问题，特别在基层医疗服务机构更为突出。建议在“三统一”基础上适当放开配送市场，引进市场竞争机制，让有条件的企业都来参与，增加主配和补配企业，使配送多元化。同时要加强药品和医用耗材的质量监管，让质量管理贯穿在“三统一”的每个环节，既控制价格，又提高配送到位率，更要保证质量，使“三统一”政策更趋完善。
调研组成员
马福成 自治区政府参事室专职副主任
沈伯荣 自治区政府参事 主任医师
崔永庆 自治区政府参事 高级农艺师
季栋梁 自治区政府办公厅参事处副处长
